TROCA VALVAR AóRTICA
A valva aórtica encontra-se na artéria aorta na via de saída do ventrículo esquerdo (principal músculo cardíaco responsável por ejetar o sangue para todo o corpo). Ela é formada por três cúspides (válvulas). Quando o ventrículo esquerdo se contrai (sístole), a valva aórtica se abre. Quando ele se relaxa (diástole) ela se fecha, evitando que o sangue retorne para o coração. Na figura corte transversal do coração mostrando em cima a valva pulmonar, no meio valva aórtica, abaixo a esquerda valva mitral e abaixo a direita valva tricúspide. 
Doenças da valva aórtica:
1. Estenose:
A estenose aórtica é um estreitamento da valva aórtica impedindo o fluxo de sangue. Consequentemente, o sangue que deveria ser ejetado, permanece no coração. Com o passar do tempo o músculo cardíaco aumenta de tamanho (se hipertrofia - aumento da massa muscular - e depois fadiga e dilata). Abaixo, foto da valva aórtica normal e com estenose.
O paciente inicialmente apresenta dor precordial (dor no peito). Esse é um sinal de que o sangue, que deveria chegar para o próprio coração através das artérias coronárias, não está chegando. A dor é proveniente de isquemia, semelhante a dor de angina do infarto. Com o aumento da massa muscular do ventrículo, que acontece com a evolução da doença, aparece a desproporção fibra-vaso (hipertrofia do músculo mantendo a mesma artéria de irrigação) que também desencadeia a dor. Quando presente a dor, o risco de morte aumenta (em média 5 anos de sobrevida).
O segundo sintoma vem com os desmaios. Iniciam-se as tonturas e síncopes. Acontece devido ao hipofluxo (diminuição do fluxo sanguíneo) cerebral. Quando presente, a sobrevida diminui (em média são 3 anos).
Por fim, se não tratada, a doença evolui com falta de ar. São os sintomas da insuficiência cardíaca. Quando presente a sobrevida é de 2 anos.
Por isso, o diagnóstico e acompanhamento da doença devem ser rigorosos.
Quando diagnosticada no início, a doença deve ser acompanhada com ecocardiogramas seriados a cada 6 meses. Institui-se o tratamento medicamentoso para controle de sintomas (é comum a associação de diuréticos e vasodilatadores, bem como beta-bloqueadores). A Ecocardiografia vai estadiar a progressão da doença. A classificação do estadiamento é:
- Estenose leve: área valvar maior do que 1,5 cm2/m2 e/ou gradiente trans-valvar médio menor do que 25 mmHg;
- Estenose Moderada: área valvar entre 0,8 e 1,5 cm2/m2 e/ou gradiente trans-valvar médio entre 25 e 40 mmHg;
- Estenose Grave: área valvar menor do que 0,8 cm2/m2 e/ou gradiente trans-valvar médio maior do que 40 mmHg.
QUANDO ESTá INDICADA A CIRURGIA? Segue orientações da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC):
• Estenose Aórtica (EAo) importante sintomática;
• EAo moderada/importante assintomática em pacientes que serão submetidos a outra cirurgia cardíaca (RM, outra troca valvar, cirurgias na aorta);
• EAo importante assintomática em pacientes com fração de ejeção menor do que 50%;
• EAo importante assintomática em pacientes que apresentam resposta anormal no teste de esforço (sintomas desproporcionais ou hipotensão);
• EAo importante assintomática com indicadores de pior prognóstico (área valvar <0,7cm2, gradiente transvalvar médio >60 mmHg) desde que o risco cirúrgico seja baixo;
• EAo importante assintomática com alto risco de progressão da doença (idade avançada, calcificação valvar acentuada, doença coronariana);
• EAo leve/moderada em pacientes que serão submetidos a RM e que apresentam preditores de progressão rápida de EAo, como calcificação acentuada;
• EAo com gradiente médio < 40mmHg e disfunção ventricular, mas com reserva contrátil;
• EAo importante assintomática, com arritmias ventriculares complexas durante esforço;
• EAo importante assintomática com hipertrofia ventricular importante (septo e parede posterior >15mm);
E está contra-indicada em pacientes com EAo que não se encaixam nas indicações acima.
2. Insuficiência:
A Insuficiência aórtica é quando a valva aórtica não consegue se fechar corretamente. O fluxo de sangue ejetado acaba por voltar para o ventrículo esquerdo. Da mesma forma, o excesso de sangue no coração faz com ele inicialmente se hipertrofie (aumente a massa muscular ) e com tempo se dilate (enfraquece e aumenta de tamanho).
Diferente da estenose, os pacientes podem permanecerem assintomáticos por muito tempo, Os sintomas normalmente aparecem nos estadios mais avançados da doença. Por isso, muitas vezes, são pacientes com maior gravidade. O sintoma principal é a falta de ar, acompanhada com limitações e fadiga importante aos esforços.
O ecocarcardiograma quantifica a insuficiência aórtica. Se o jato é central e a largura < 25% da via de saída, a lesão é discreta. Se o exame de triagem sugere IAo além de discreta, o próximo passo é a medida da vena contracta. Se a vena contracta é > 0,6cm, o Doppler contínuo deve ser utilizado para documentar o reverso do fluxo holodiastólico na aorta descendente abdominal, confirmando assim a presença de uma lesão importante.
QUANDO INDICAR CIRURGIA? Segue orientações da SBC:
• Insuficiência aórtica (IAo) importante sintomática;
• IAo importante assintomática com Fração de ejeção (FE) < 50% em repouso;
• IAo moderada/importante assintomática em pacientes que serão submetidos a outra cirurgia cardíaca (RM, troca valvar, cirurgias da aorta);
• IAo importante aguda ou agudizada de qualquer etiologia, levando a insuficiência cardíaca;
• IAo importante assintomática, reumática ou não reumática, com FE>50%, mas com DdVE (diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo) >75mm ou DsVE (diâmetro sistólico final do Ventrículo esquerdo) >55mm;
• IAo importante assintomática com FE>50%, mas com DdVE 70-75mm ou DsVE 50-55mm, associado a evidência de resposta anormal ao exercício;
Não está indicada a cirurgia em paciente com insuficiência aórtica importante assintomática com FE>50% e com DdVE<70mm e DsVE,50mm.
As causas mais comuns das doenças da valva aórtica são: mal-formações congênitas (valva aórtica bicúspide), doenças infecciosas com acometimento valvar (endocardites), febre reumática, doenças da aorta (aterosclerose e aneurimas), doenças do colágeno (doença de Marfan), doenças reumáticas (Lupus Eritematoso Sistêmico) e doenças degenerativas (calcificações/escleroses que acontecem com a idade).
CIRURGIA DA VALVA AóRTICA.
Quando o paciente é submetido a cirurgia da valva aórtica é realizada a troca da mesma por uma prótese. Prótese é um substituto colocado no lugar da valva danificada. Esse substituto pode ser:
• Prótese biológica: é uma nova valva feita com tecido orgânico (pericárdio) de boi ou porco. É um tecido que se degenera e por isso é indicada para paciente acima de 65 anos (nos pacientes mais velhos o processo degenerativo é menor e mais lento). Atualmente, através do tratamento anti-calcificante na nova geração desse tipo de prótese, sua durabilidade tem sido muito maior (com relatos de mais de 20 anos de durabilidade);
• Prótese Mecânica / Metálica: é uma valva feita de metal (carbono pirolítico). Indicada para paciente adultos jovens. Não se degenera, entretanto é necessário o uso contínuo de medicamento anti-coagulante. Por esse motivo, não está indicada em pacientes acima de 65 anos, devido aos riscos aumentados de sangramento (incluindo até Acidentes vasculares cerebrais hemorrágicos). Também pode-se escutá-la (TIC TIC) durante os batimentos cardíacos (principalmente nos mais magros), motivo de díficil adaptação para muitos pacientes. Na foto: A) prótese mecânica B) prótese biológica;
• Homoenxertos: Valva humana obtida em pacientes doadores de órgãos. É a mais fisiológica de todas as valvas, mas enfrenta os mesmos problemas degenerativos das próteses biológicas. Apresenta, a longo prazo, durabilidade semelhante as novas próteses com tratamento anti-calcificante.
• Auto-enxerto: Cirurgia conhecida como Cirurgia de ROSS (nome do cirurgião que a idealizou). Consiste na substituição da valva aórtica doente pela valva pulmonar do próprio paciente. No local da valva pulmonar utiliza-se um homoenxerto pulmonar. Essa técnica, é referendada para pacientes adultos jovens, com a idéia de se manter um substituto valvar por maior tempo sem degeneração. Entretanto, a valva pulmonar em posição aórtica tem demonstrado diferentes graus de disfunções (principalmente insuficiência). E o homoenxerto em posição pulmonar também tem desenvolvido mal funcionamento (principalmente estenose).
• Endovalva: Pacientes com doença grave e indicação de cirurgia, mas que apresentam altos riscos cirúrgicos (idade avançada, doenças pulmonares graves, outras doenças graves associadas) têm hoje a possibilidade do uso das valvas implantadas por via percutânea (TAVI - trasncatheter aortic valve implantation). Tem se demonstrado bons resultados, mas o tratamento ainda é caro e não está disponibilizado na maioria dos hospitais no Brasil. Imagem esquemática do procedimento abaixo.
A escolha de prótese deve ser cuidadosa e avaliada junto com o paciente e seu cirurgião. Cada caso tem sua melhor indicação.
Dr. Ricardo Schneider