TRANSPLANTE CARDÍACO
Quando a função do coração (contratilidade e capacidade de bombear o sangue para os órgãos e tecidos) está comprometida, e o tratamento com medicamentos (já em suas doses máximas) e terapias coadjuvantes (marcapassos, cirurgias valvares, revascularizações do miocárdio) não surtem efeitos, o paciente deve ser avaliado para TRANSPLANTE CARDÍACO.
QUANDO ESTÁ INDICADO O TRANSPLANTE CARDÍACO?
A avaliação deve ser criteriosa. É realizado um protocolo para indicações ou contra-indicações. Nesse protocolo, serão observadas não só a função cardíaca mas também a dos outros órgãos como fígado, rins e pulmões. Os resultados desse, juntamente com o cálculo do Heart Failure Survival Score - HFSS (escore de sobrevida na insuficiência cardíaca) vão orientar o cadastro ou não para transplante cardíaco.
- Baixo risco (HFSS maior ou igual a 8,10) - Sobrevida em um ano - 93%
- Médio risco (HFSS entre 7,2-8,09) - Sobrevida em um ano - 72%
- Alto risco (HFSS menor ou igual a 7,19) - Sobrevida em um ano - 43%
III DIRETRIZ PARA TRANSPLANTE CARDÍACO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA
(https://www.scielo.br/pdf/abc/v111n2/0066-782X-abc-111-02-0230.pdf)
1. INDICAÇÕES:
Classe de Recomendação I:
- IC avançada na dependência de drogas inotrópicas e/ou suporte circulatório mecânico (nível de evidência C);
- IC avançada classe funcional III persistente e IV com tratamento otimizado na presença de outros fatores de mau prognóstico (nível de evidência C);
- IC avançada e VO2 de pico ≤ 12mL/kg/minuto em pacientes em uso de betabloqueadores
(nível de evidência B);
- IC avançada e VO2 de pico ≤ 14 mL/kg/minuto em pacientes intolerantes a betabloqueadores (nível de evidência B);
- Arritmias ventriculares sintomáticas e refratárias ao manejo com fármacos, dispositivos elétricos e procedimentos de ablação (nível de evidência C);
Classe de recomendação IIa:
- IC refratária e VO2 de pico ≤ 50% do previsto em pacientes com < 50 anos e mulheres (nível de evidência B);
- Doença isquêmica com angina refratrária sem possibilidade de revascularização (nível de evidência C);
Classe de recomendação IIb:
- IC refratária e VO2 de pico ajustado para massa magra ≤ 19 mL/kg/minuto em pacientes com índice de massa corporal > 30 (nível de evidência B);
- IC refratária e equivalente ventilatório de gás carbônico (relação VE/VCO2) > 35 particularmente se VO2 de pico ≤ 14 mL/kg/minuto e/ou teste cardiopulmonar submáximo (RER < 1,05) - (nível de evidência B);
Classe de recomendação III:
- Disfunção sistólica isolada (nível de evidência C);
- Prognóstico adverso estimado apenas por escores prognósticos ou VO2de pico isoladamente (nível de evidência C);
- IC classe funcional NYHA III-IV sem otimização terapêutica (nível de evidência C);
Abreviaturas:
- IC: insuficiência cardíaca;
- VO2: consumo de oxigênio;
- VE/VCO2: equivalente ventilatório de gás carbônico;
- RER: coeficiente respiratório
- NYHA: New York Heart Association.
2– INDICAÇÕES DE TRANSPLANTES EM SITUAÇÕES ESPECIAIS:
Classe de Recomendação I:
- IC avançada e cardiomiopatia restritiva (nível de evidência C);
Classe de Recomendação IIa:
- Tumores cardíacos com potencial de cura com o explante do coração (nível de evidência C);
- Amiloidose cardíaca relacionada a mutações da transtirretina (ATTR) sem perspectiva
ou resposta a tratamentos específicos, associado ao transplante de fígado (nível de evidência B);
- IC secundária à amiloidose AL com contraindicação para terapias específicas pelo envolvimento cardíaco, na ausência de envolvimento extracardíaco, seguido de transplante de medula (nível de evidência B).
Classe de Recomendação IIb:
- IC refratária em pacientes com infecções crônicas por HBV ou HCV, na ausência de sinais clínicos, radiológicos ou bioquímicos de cirrose, hipertensão portal ou carcinoma hepatocelular (nível de evidência C);
- IC refratária em pacientes HIV-positivos sem história de infecções oportunísticas, que estejam clinicamente estáveis, em uso de terapia antirretroviral combinada com carga viral indetectável e contagem de CD4 >200 células /µL (nível de evidência C);
- IC: insuficiência cardíaca; ATTR: amiloidose por mutações da transtiretina; HIV: vírus da imunodeficiência humana adquirida; AL: amiloidose primária; HBV: vírus da
hepatite B; HCV: vírus da hepatite C (nível de evidência C).
2. CONTRA-INDICAÇÕES RELATIVAS:
1. Idade maior que 65 anos.
2. Miocardite ativa.
3. Tuberculose – tratar por 1 ano.
4. Doença de Chagas – observar agudização da doença pós-transplante.
5. HIV.
3. CONTRA-INDICAÇÕES TEMPORÁRIAS:
1. Infecção ativa.
2. Úlcera péptica.
3. Diverticulite.
4. Embolia pulmonar recente.
5. Colelitíase sintomática (colecistectomia antes).
4. CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS:
1. Hipertensão pulmonar irreversível com resistência maior ou igual 5U wood após uso de vasodilatadores e agentes inalatórios (O2, Nitroprussiato de sódio, Prostaciclina). O uso de inotrópicos deve ser por vários dias (usados por pouco tempo não avaliam a realidade da hiperresistência).
2. Doença Maligna.
3. Doença vascular periférica ou cerebral grave, mesmo que assintomático.
4. Disfunção renal irreversível (clearence de creatinina < 90ml/min, albumina > 500mg/24 horas).
5. Disfunção hepática irreversível.
6. Incompatibilidade ABO
7. Diabetes com lesões terminais de órgãos.
8. Obesidade mórbida.
9. Caquexia.
10. Uso de Cigarro, drogas, e álcool na atualidade.
11. Nível social sem condições de cuidados pós-transplante;
TÉCNICAS CIRÚRGICAS PARA TRANSPLANTE CARDÍACO
1. LOWER & SHUMWAY: técnica biatrial ou clássica.
2. YACOUB et al. e por DREYFUS et al.: bicaval.
SOBREVIDA DO TRANSPLANTE CARDÍACO
A sobrevida dos pacientes submetidos a transplante cardíaco varia de acordo com suas comorbidades. Em uma estatística mundial, a mortalidade imediata (peri-operatória e no pós-operatório imediato) fica em torno de 15%. A sobrevida em um ano é de cerca de 79%. No passar de 5 anos chega a 60% e no final de 10 anos está próxima aos 40-50%. O importante é salientar, que os pacientes indicados a transplante cardíaco apresentam mortalidade por insuficiência cardíaca em 1 ano de mais de 50% (alto risco). O paciente transplantado VIVE MAIS e com MELHOR QUALIDADE DE VIDA.
Dr. Ricardo Schneider