CIRURGIA VALVAR MITRAL
A valva mitral está dentro do coração entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo. Diferente da valva aórtica essa possui apenas duas cúspides (válvulas). Sua função é dar passagem para o sangue que retorna oxigenado do pulmão para o coração pelas veias pulmonares. Esse sangue é impuncionado pelo átrio esquerdo quando esse se contrai (sístole), passa pela valva mitral, chega ao ventrículo esquerdo quando esse está ralaxado (diástole). No momento que o ventrículo esquerdo se contrai (sístole), a valva mitral se fecha impedindo o retorno do sangue para o átrio esquerdo e consequentemente para o pulmão. Na foto em corte transversal do coração a valva mitral está abaixo e a esquerda. 
DOENÇAS DA VALVA MITRAL
1. ESTENOSE:
A estenose mitral é um estreitamento da valva mitral impedindo o fluxo de sangue. O sangue oxigenado que deveria seguir para o ventrículo esquerdo e para o corpo, fica represado na cavidade atrial esquerda e pulmões.
a) Sintomas:
O represamento do sangue no átrio esquerdo dificulta o esvaziamento do sangue que vem dos pulmões. Resulta em hipertensão pulmonar e paciente apresenta FALTA DE AR. Os sintomas na fase inicial aparecem aos esforços, mas com o evoluir da doença começam mesmo ao repouso. É comum a sensação de PALPITAÇõES. Essas ocorrem por variações da frequência cardíaca pela presença de ARRITMIAS. Com as arritmias como o FLUTTER e a FIBRILAÇãO ATRIAL, o fluxo sanguíneo na cavidade atrial fica lentificado e consequentemente aumenta o risco de aparecimento de coágulos (trombos). Se esse trombos migram (saem da cavidade atrial) podem desencadear fenômenos trombo-embólicos que originam AVCs (acidentes vasculares cerebrais / derrames), oclusões artérias em membros (superiores e inferiores), isquemias mesentéricas (obstrução do fluxo sanguíneo para os intestinos com alto risco de morte) e obstruções em outros órgãos. Quanto maior a evolução da doença, maiores os riscos de complicações muitas vezes irreverssíveis.
b) Tratamento:
Feito o diagnóstico é necessário estadiar o grau da doença. O Ecocardiograma pode nos definir da seguinte forma:
- Estenose leve / discreta: quando apresenta área valvar >1,5cm2 e gradiente transvalvar médio (GTM) em repouso < 5mmHg;
- Estenose moderada: área valvar entre 1,0 a 1,5 cm2 e GTM entre 5 a 10 mmHg;
- Estenose importante: área valvar < 1,0 cm2 e GTM >10 mmHg.
Com o estadiamento pode-se optar pelo tratamento percutâneo (Valvuloplastia mitral por cateter-balão) ou cirúrgico (plastia /reparo ou troca valvar)
QUANDO ESTá INDICADA A VALVULOPLASTIA MITRAL? Segue orientações da SBC
• Estenose mitral (EM) moderada a importante, sintomática, com anatomia valvar favorável, na ausência de trombo atrial esquerdo ou insuficiência mitral moderada a importante;
• EM moderada a importante, assintomática, com anatomia valvar favorável e Hipertensão pulmonar (HP) > 50mmHg em repouso ou > 60mmHg com atividade física, na ausência de trombo atrial esquerdo ou insuficiência mitral moderada a importante;
• EM moderada a importante, sintomática, com morfologia não ideal à VMCB e de alto risco ou com contra-indicação à intervenção cirúrgica;
• EM moderada a importante assintomática com anatomia favorável e fibrilação atrial de recente começo, na ausência de trombo atrial esquerdo ou insuficiência mitral moderada a importante;
Está contra-indicada em pacientes com EM discreta ou com EM moderada a importante na vigência de trombo atrial esquerdo ou insuficiência mitral moderada a importante.
QUANDO ESTá INDICADA A CIRURGIA? Segue orientações da SBC:
• Pacientes com Estenose mitral (EM) moderada a importante, SINTOMáTICOS (classe funcional III ou IV) com contra-indicação à valvuloplastia mitral por cateter-balão (VMCB);
• EM moderada a importante sintomática em centros sem equipe treinada para realização de VMCB;
• EM moderada a importante associada a eventos embólicos recorrentes, apesar de anticoagulação adequada;
• Tratamento cirúrgico combinado da fibrilação atrial em pacientes com EM moderada a importante sintomática, quando indicado tratamento cirúrgico da EM;
• Pacientes com EM importante assintomáticos com hipertensão pulmonar grave (PSAP>80mmHg) não candidatos a VMCB.
Está contra-indicada a cirurgia em pacientes com EM discreta.
2. INSUFICIêNCIA:
Ocorre quando o mecanismo de fechamento da valva está comprometido. Nesse caso, o sangue proveniente do pulmão, passa pela cavidade atrial esquerda, passa pela valva mitral, entra no ventrículo esquerdo e no momento que esse se contrai (sístole) parte do sangue ejetado retorna para o átrio esquerdo.
O ecocardiograma nos classifica a insuficiência mitral da seguinte forma:
- Insuficiência mitral discreta: área do jato regurgitante pequena (jato central), Vena contracta <0,3cm, Volume regurgitante <30ml/batimento, fração regurgitante <30% e área do orifício regurgitante <0,2cm2;
- Insuficiência mitral moderada: área do jato regurgitante de 20 a 40% da área do átrio esquerdo, Vena contracta 0,3- 0,69cm, Volume regurgitante 30-59ml/batimento, fração regurgitante 30-49% e área do orifício regurgitante 0,2-0,39cm2;
- Insuficiência mitral importante: área do jato regurgitante > 40% da área do átrio esquerdo, Vena contracta >0,7cm, Volume regurgitante >60ml/batimento, fração regurgitante >50% e área do orifício regurgitante >0,4cm2;
a) Sintomas: semelhante a estenose mitral, ocorre sobrecarga atrial esquerda com a presença de ARRTIMIAS e aumento do fluxo sanguíneo pulmonar com aumento de sua pressão (HIPERTENSãO PULMONAR). O paciente refere dessa forma PALPITAÇõES e FALTA DE AR. Também os fenômenos embólicos podem ocorre devido a formação de coágulos em decorrência das arrtimias. Já foram relatados casos de rouquidão e hemoptise. A rouquidão ocorre por compressão do nervo laringeo-recorrente (que inerva as cordas vocais) quando do aumento acentuado da cavidade atrial. A hemoptise por ruptura de pequenos vasos pulmonares pela pressão pulmonar elevada.
b) Tratamento:
QUANDO ESTá INDICADA A CIRURGIA? Segue orientações da SBC:
• Pacientes com insuficiência mitral crônica (IM) importante, sintomáticos, com Fração de ejeção (FE) > 30% e DsVE (diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo) <55mm;
• IM crônica importante, assintomática, com FE entre 30 e 60% e DsVE >40mm;
• Plástica mitral é preferível em relação à substituição;
• Plástica mitral na IM crônica importante, assintomáticos com FE>60% e DsVE<40mm;
• IM crônica importante, assintomática, com FE preservada e fibrilação atrial (FA) de recente começo;
• IM crônica importante, assintomática, com FE preservada e com Hipertensão pulmonar (HP)(PSAP>50 em repouso e >60 com exercício);
• Quando indicado tratamento da IM associada a tto da FA;
• IM crônica importante devido à disfunção ventricular grave (FE<30%) que apresentem sintomas persistentes mesmo com tto clínico otimizado (incluindo ressincronização ventricular);
Não está indicada cirurgia se não se encaixa nas recomendações acima.
As causas mais comuns das doenças da valva mitral são: mal-formações congênitas (defeitos dos septos), doenças infecciosas com acometimento valvar (endocardites), febre reumática, doenças reumáticas (Lupus Eritematoso Sistêmico) e doenças degenerativas (calcificações/escleroses que acontecem com a idade).
CIRURGIA DA VALVA MITRAL
Inicialmente procura-se conservar a valva através de procedimento de COMISSUROTOMIA MITRAL (nos casos de estenose) ou PLASTIA MITRAL (reconstrução) nos casos de insuficiência.
É comum que na doença valvar mitral ocorra fusão das bordas (comissuras) das cúspides, ou rupturas das cordoalhas tendíneas que as sustentam. Quando não existe grande comprometimento das cúspides e aparato sub-valvar (calcificações ou deformidades) esses métodos de preservação podem ser eficazes. Sempre é melhor conservar do que substituir por próteses.
Se não é possível a correção, deve ser feita a substituição da valva. Os dois tipos de próteses disponíveis são:
- BIOLóGICAS: constituídas de tecido orgânico (pericárdio de boi ou porco). Apresentam o problema de desgaste e disfunção com o passar dos anos, e por isso, são a escolha para pacientes acima dos 65 anos (aonde esse desgaste é menor e mais lento). A nova geração dessas próteses apresentam tratamento anti-calcificante, assegurando a elas maior durabilidade.;
- MECâNICAS / METáLICAS: feitas de metal (carbono pirolítico). Tem maior durabilidade e são escolha para pacientes mais jovens. O uso de medicamento anticoagulante é obrigatório com o risco de formação de trombos e disfunção da prótese na ausência dele. Não é indicada para pacientes idosos devido aos riscos aumentados de sangramentos (acidentes vasculares cerebrais hemorráricos, hemorragias digestivas, etc).
Importante salientar que a escolha da prótese deve ser avaliada com o paciente e seu cirurgião. Cada caso tem sua melhor indicação.
QUAIS SãO OS RISCOS DA CIRURGIA?
Qualquer procedimento cirúrgico tem risco. Os riscos aumentam de acordo com a complexidade do procedimento. Cirurgias cardíacas são procedimentos de alta complexidade, e consequentemente de maiores riscos. Por isso deve-se sempre perguntar: O que tem maior risco, a cirurgia ou a doença? A resposta dessa pergunta vai orientar a indicação ou não do procedimento. Sabe-se que, com os recursos de hoje, os riscos de mortalidade relacionada a troca valvar oscilam entre 3% e 10% sendo influenciados por idade, classe funcional, hipertensão pulmonar e presença de doença arterial coronariana concomitante. IMPORTANTE: a cirurgia, quando bem indicada, é segura.
Dr. Ricardo Schneider